“医疗税”并非“医疗险”

奥巴马的医改计划，规模庞大，枝节甚繁，但性质很清楚：它并非基于自愿、精打细算、自给自足的商业保险，而只通过政府的征税权来施行的又一种收入再分配，其效率属于“花别人的钱替别人办事”之类。

《经济观察报》之“法律、管制与经济增长”专栏（33）

“医疗税”并非“医疗险”

薛兆丰
2012年9月3日

美国奥巴马总统在2010年提出医改大计，洋洋洒洒两千多页，而整部机器的引擎，是“个人强制条款（individual mandate）”，即在政府向全民提供免费医疗服务的同时，有条件购买而拒绝购买医疗保险的人将被罚款。这个条款引起激烈争议，有人认为它违反了美国宪法而将它告上法庭。美国最高法院受理了官司，举行了一连三天的庭审，并在6月28日以5:4的比例裁决，认为“个人强制条款”的实质是征税，所以符合宪法。

按照奥巴马的计划，从2014年起，所有美国人都将享受医疗保险服务，而除去符合条件的赤贫者外，大部分人都得购买医疗保险。违者受罚。从2014年起，罚款金额为“95美元”或“个人收入的1%”中的数额较大者；而到2016年，罚款金额上升为“695美元”或“个人年收入的2.5%”中的数额较大者。

显然，假如政府只提供免费服务，而不强迫有条件付款的人付款，那逃避付款的人数就必定越来越多，整个计划将难以为继。对此，支持者认为，既然人们迟早都要购买医疗保险，那么政府强迫他们早点购买也没错。反对者则认为，迟早要购买并不等于现在要购买，政府无权强迫人们提前购买。最高法院法官斯卡利亚（Antonin Scalia）对政府的律师代表质疑道：“每个人都迟早得购买食物……你于是就强迫人们买西兰花。”

问题在于，不管贴上什么标签，“商业保险”与“税收和补贴”，从经济运作机制的角度看，是泾渭分明的两回事。理解两者的区别，不仅有助于理解政府推行的“医疗保险”和“养老保险”的实质，而且有有助于推断将来它的效率走势。

我们得明白什么是保险。保险是这样一种机制：它创造出若干可能的未来世界，不管投保人进入了哪个世界，他在这些世界里的财富状况都是一样的。换言之，成功设计的保险，可以让人们不在乎自己是否会遇到意外。购买保险的人，买到的是确定性，即不管他进入哪个可能世界，他的财富状况都是相同的；而他付出的代价是保费。不管他进入哪个可能世界，他的财富都比不购买保险时减少了，减少的就是他为了购买确定性而缴纳的保费。

值得注意的是，保险不是储蓄。储蓄是另一种机制：人们为不测之需作储蓄，如果遇到意外，他就得用掉储蓄，结果是净亏损；如果没有遇到意外，那他就保住了储蓄，结果是无亏损。换句话说，如果人们选择了储蓄而不是保险，那么他们将来的结局不同，即进入了不同的可能世界，他们的财富状态就有所不同。

保险公司要自给自足地维持下去，必须同时满足两个条件。第一是“风险细分”。保险公司要按意外风险概率的高低，尽量把投保人分到不同的组别里。组别分得越细，组内各投保人的风险相似度就越高，高风险者占低风险者便宜的可能性就越低，险种的吸引力就越大。第二是“人群聚集”。在按照风险程度细分的组别内，保险公司招揽到的投保人越多，对意外发生概率的预测就越准确，而这个组别内分摊到个人的保费也就越低。这两个标准的共同效果，是增加同类风险参与人的集聚度。商业保险公司，就是在这两个维度上展开持续的竞争，不仅使得投保人能以最低的代价换取最好的服务，而且能保证自身能够生存下去的。

然而，政府所推行的保险，恰恰反其道而行：它一方面要打破风险细分，把各种不同风险的人尽量包罗在一起，同时又以强迫而非自愿的方式来筹措资金。这种运作模式，可能仍然被贴上“保险”的标签，但实际上并不是商业保险。前者是以强迫和管制为基础的收入再分配，后者是靠自愿参与和精打细算来维持的商业机制，两者有天壤之别。

美国最高法院的判决值得品味。首先，它直截指出了奥巴马计划的征税本质：“如果一个人没有买保险，那他就必须给税务局额外付钱。这相当于设立了一个缴税的条件。由此看来，‘个人强制条款’并不是逼着人买东西，而是一项缴税的条件。而如果这一条款的实际效果，只是对不买健康保险的人的征税，那它的合法性就在国会享有的征税权力范围之内。”

但与此同时，最高法院否定了奥巴马医改计划的另一根法律支柱，即国会依据宪法中的“贸易条款（The Commerce Clause）”来管制州际商业的权力。首席大法官罗伯茨（John Roberts）在判决中写道：“‘贸易条款’并不是（政府）进行从摇篮到坟墓的管制的通行证，理由就在于人们将来肯定是要参与各种具体的交易的……‘贸易条款’只能用于管制已有交易，不能用来逼迫人们进行交易。”罗伯茨又写道：“政府认为‘个人强制条款’是例外，理由是健康保险是一种特殊的产品。政府认为强制人们购买健康保险，与强制人们购买汽车或西兰花是有区别的，人们并非为了健康保险而购买健康保险，他们是为了健康和防止意外，才购买健康保险的。”罗伯茨就此反驳道，“但显然，人们要购买的也不是汽车或西兰花本身，而是为了运输和进食才这么做。”

更意味深长的是，最高法院的判决指出：既然强制令只是税，那么联邦政府就无权以切断现有的医疗资助为要挟，强迫各州都执行“个人强制条款”。这就打开了另外一条可能令奥巴马计划难以为继的道路：美国26个基本上由共和党人控制的州，可以以反对增加税收为旗帜，在州的层面对奥巴马的作出实质性的抵制。何去何从，最终要听从选票投票的结果，如首席大法官罗伯茨在判决最后提醒的：“把人们从其政治选择中拯救出来，并非我们法官的职责。”

弗里德曼（Milton Friedman）曾经列举过四种效率递减的花钱模式：一，花自己的钱替自己办事；二，花自己的钱替别人办事；三，花别人的钱替自己办事；四，花别人的钱替别人办事。奥巴马的医改计划，规模庞大，枝节甚繁，但性质很清楚：它并非基于自愿、精打细算、自给自足的商业保险，而只通过政府的征税权来施行的又一种收入再分配，其效率属于“花别人的钱替别人办事”之类。