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行医管制才是症结

Posted on Wednesday, May 9, 2007 at 10:55 am

读者会说,好是好,但太想入非非了吧?是的,此等改革方案,不可能要求卫生部门自己提出。知易行难,何况知者还不多。40年前,美国的经济学者们就开始抨击“独家发牌行医”体制的弊端,提出自由行医和“医疗百货商店”的概念,但美国的“医师行会”根深蒂固,根本没有松动的余地。今天,我们的“独家、强制性、提前付款、指定消费”制度也即将施行,看来那条老路是走定了。

行医管制才是症结

薛兆丰
2000年12月7日

按:2000年12月1日,《上海市城镇职工基本医疗保险办法》开始实行。该办法第一阶段涉及10万人,预计将会陆续适用到200万退休人员和350万名在职人员身上。其他大城市也将颁布和实施类似的管理办法。

看一次病,时常比病本身更难受。人人都过有切肤的经验,不堪回首。现在陆续有些大城市推出“医疗保险管理办法”,读起来布局缜密、声势浩大,仿佛事情将会出现转机。不过,这恐怕只是“仿佛”而已。

这些“医疗保险管理办法”,是用来具体安排医药费从哪里来、花到哪里去的事宜的。其中的规定,惊人的复杂:哪种企业的职工,什么时候参加工作,什么时候参加保险,什么时候退休,工资总额是多少,处于哪个年龄段,这种险谁交多少,那种险谁又交多少,患的是哪种病,急门诊还是住院,在当地还是在外地就诊,哪种病用哪个账户的钱,花光哪个账户才能接着花哪个账户,上一年度全市职工年平均工资是多少……这些统统都是“交保”和“付保”的参照标准。管理成本之庞大,可想而知。每间医院的收费处,将来恐怕需要由读这套“管理办法”专业的大学毕业生坐阵,才应付得来。

此外,这些管理办法的漏洞和灰色地带也很多:怎样核实工资总额?如何申请在外地看病?“全市职工年平均工资”是怎样统计出来的?搬到其他城市后如何“等值转账”?职工下岗又怎么办?这些都为将来的争执埋下了伏笔。不过,这些还算是次要的。

重要的是,这些森严的管理办法,实质上是强迫潜在的病人,从早年参加工作开始,一直到退休为止,将漫长一生用于医疗服务的资金,不间断地预先缴纳给一个“独家”医疗组织;这个行政组织,不可能为这笔基金带来高于市场利息率的增长,所以病人不必指望它所提供的保险服务,优胜于私营保险公司所设计的险种;而且,病人从此别无选择,只能够前往这个行政组织所指定的医院就诊。

一言以蔽之,这种医疗保险改革的四大特点是:独家、强制性、提前付款、指定消费。

体味到医疗质量低劣的人很多,但根子挖得往往不够深。药品贵,就诉诸“有关部门”下个文件;医疗费贵,就主张搞更庞大的“独家”强制保险基金;医疗事故频繁,就拿起法律的武器来自卫。这些做法,往往无补于事。凭什么这么说?因为这些措施,均未触及医疗服务的供求本质。

行医资格的行政管制,才是问题的根本症结。可惜,人们往往想也不敢往这个方向想。诚然,经济规律在这里也是应验的。独家经营铁饭碗,医生就不思进取;门诊挂号费压得很低,排队的人龙就长得要命,预计只有三个月生命的癌症患者,可能要等两个月后才能看一次门诊;病人无需支付十足的医药费,处方就可以开出参茸燕窝电饭煲;医生的报酬过低,红包就自动矫正这个扭曲的市场。

“不过,”人们就此打住,“医疗服务毕竟人命关天,总不能放开供应的入口,让私人自由执业吧?这样生命岂不是更没有保障?市场竞争很好很好,能提供一流的产品和服务,但最关键的行业恰恰不能走这条路。医疗很关键,交通也很关键,还有电信、教育、电力、邮政……”

非也。别的先不说,行医执业,是可以放开的。人们不敢赞成放开行医执业的独家控制,是因为不敢坚信“多家竞争”比“独家自律”更好。但是,事实已经表明,“独家自律”信不过。不是吗?药物由“独家”的卫生部门管辖,降价就打雷多于下雨;医疗事故的鉴定,由“独家”的上级卫生部门包办,成功控告的案例就少之又少,官司可以由黑头打到白头;医疗费来自“独家”的强制性基金,从国外的实践经验来看,将来入不敷出,然后就不断增加收费,这是显而易见的趋势。

可是,“多家竞争”就不同了。不要诋毁竞争者。竞争者即使略为逊色,也仍然是好的制衡和替代。有些病李时珍治不好,人们才去找巫婆要香炉灰;若能用上盘尼西林,人血馒头就自然无人问津。换言之,如果李时珍和巫婆都仍然并存,那么就证明,两者在消费者的心目中的价值,还可以相提并论,李时珍还没有完全占领市场。如果说私营诊所的价值低,那么它仍然存在的这一事实,就证明至少在某些病人的心目中,公营医院的价值也不高,否则私营诊所就不会存在了。

问题是,放开行医执业后,如何让病人更易鉴别医疗服务的质量?办法之一是品牌。届时,市场上不仅有小型诊所和家庭医生,同时也有大型的“医疗百货商店”。日常的百货商店,就是这样替顾客甄别商品质量的。不同品牌的“医疗百货商店”,可以有它自己的行医标准和收费标准,以及相应的医疗保险机制。各种品牌的医院独立竞争,品牌的数目未必要多,但只要外人有另起炉灶的潜在机会,就算有竞争。

读者会说,好是好,但太想入非非了吧?是的,此等改革方案,不可能要求卫生部门自己提出。知易行难,何况知者还不多。40年前,美国的经济学者们就开始抨击“独家发牌行医”体制的弊端,提出自由行医和“医疗百货商店”的概念,但美国的“医师行会”根深蒂固,根本没有松动的余地。今天,我们的“独家、强制性、提前付款、指定消费”制度也即将施行,看来那条老路是走定了。

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