行医管制才是症结

读者会说，好是好，但太想入非非了吧？是的，此等改革方案，不可能要求卫生部门自己提出。知易行难，何况知者还不多。40年前，美国的经济学者们就开始抨击“独家发牌行医”体制的弊端，提出自由行医和“医疗百货商店”的概念，但美国的“医师行会”根深蒂固，根本没有松动的余地。今天，我们的“独家、强制性、提前付款、指定消费”制度也即将施行，看来那条老路是走定了。

行医管制才是症结

薛兆丰
2000年12月7日

按：2000年12月1日，《上海市城镇职工基本医疗保险办法》开始实行。该办法第一阶段涉及10万人，预计将会陆续适用到200万退休人员和350万名在职人员身上。其他大城市也将颁布和实施类似的管理办法。

看一次病，时常比病本身更难受。人人都过有切肤的经验，不堪回首。现在陆续有些大城市推出“医疗保险管理办法”，读起来布局缜密、声势浩大，仿佛事情将会出现转机。不过，这恐怕只是“仿佛”而已。

这些“医疗保险管理办法”，是用来具体安排医药费从哪里来、花到哪里去的事宜的。其中的规定，惊人的复杂：哪种企业的职工，什么时候参加工作，什么时候参加保险，什么时候退休，工资总额是多少，处于哪个年龄段，这种险谁交多少，那种险谁又交多少，患的是哪种病，急门诊还是住院，在当地还是在外地就诊，哪种病用哪个账户的钱，花光哪个账户才能接着花哪个账户，上一年度全市职工年平均工资是多少……这些统统都是“交保”和“付保”的参照标准。管理成本之庞大，可想而知。每间医院的收费处，将来恐怕需要由读这套“管理办法”专业的大学毕业生坐阵，才应付得来。

此外，这些管理办法的漏洞和灰色地带也很多：怎样核实工资总额？如何申请在外地看病？“全市职工年平均工资”是怎样统计出来的？搬到其他城市后如何“等值转账”？职工下岗又怎么办？这些都为将来的争执埋下了伏笔。不过，这些还算是次要的。

重要的是，这些森严的管理办法，实质上是强迫潜在的病人，从早年参加工作开始，一直到退休为止，将漫长一生用于医疗服务的资金，不间断地预先缴纳给一个“独家”医疗组织；这个行政组织，不可能为这笔基金带来高于市场利息率的增长，所以病人不必指望它所提供的保险服务，优胜于私营保险公司所设计的险种；而且，病人从此别无选择，只能够前往这个行政组织所指定的医院就诊。

一言以蔽之，这种医疗保险改革的四大特点是：独家、强制性、提前付款、指定消费。

体味到医疗质量低劣的人很多，但根子挖得往往不够深。药品贵，就诉诸“有关部门”下个文件；医疗费贵，就主张搞更庞大的“独家”强制保险基金；医疗事故频繁，就拿起法律的武器来自卫。这些做法，往往无补于事。凭什么这么说？因为这些措施，均未触及医疗服务的供求本质。

行医资格的行政管制，才是问题的根本症结。可惜，人们往往想也不敢往这个方向想。诚然，经济规律在这里也是应验的。独家经营铁饭碗，医生就不思进取；门诊挂号费压得很低，排队的人龙就长得要命，预计只有三个月生命的癌症患者，可能要等两个月后才能看一次门诊；病人无需支付十足的医药费，处方就可以开出参茸燕窝电饭煲；医生的报酬过低，红包就自动矫正这个扭曲的市场。

“不过，”人们就此打住，“医疗服务毕竟人命关天，总不能放开供应的入口，让私人自由执业吧？这样生命岂不是更没有保障？市场竞争很好很好，能提供一流的产品和服务，但最关键的行业恰恰不能走这条路。医疗很关键，交通也很关键，还有电信、教育、电力、邮政……”

非也。别的先不说，行医执业，是可以放开的。人们不敢赞成放开行医执业的独家控制，是因为不敢坚信“多家竞争”比“独家自律”更好。但是，事实已经表明，“独家自律”信不过。不是吗？药物由“独家”的卫生部门管辖，降价就打雷多于下雨；医疗事故的鉴定，由“独家”的上级卫生部门包办，成功控告的案例就少之又少，官司可以由黑头打到白头；医疗费来自“独家”的强制性基金，从国外的实践经验来看，将来入不敷出，然后就不断增加收费，这是显而易见的趋势。

可是，“多家竞争”就不同了。不要诋毁竞争者。竞争者即使略为逊色，也仍然是好的制衡和替代。有些病李时珍治不好，人们才去找巫婆要香炉灰；若能用上盘尼西林，人血馒头就自然无人问津。换言之，如果李时珍和巫婆都仍然并存，那么就证明，两者在消费者的心目中的价值，还可以相提并论，李时珍还没有完全占领市场。如果说私营诊所的价值低，那么它仍然存在的这一事实，就证明至少在某些病人的心目中，公营医院的价值也不高，否则私营诊所就不会存在了。

问题是，放开行医执业后，如何让病人更易鉴别医疗服务的质量？办法之一是品牌。届时，市场上不仅有小型诊所和家庭医生，同时也有大型的“医疗百货商店”。日常的百货商店，就是这样替顾客甄别商品质量的。不同品牌的“医疗百货商店”，可以有它自己的行医标准和收费标准，以及相应的医疗保险机制。各种品牌的医院独立竞争，品牌的数目未必要多，但只要外人有另起炉灶的潜在机会，就算有竞争。

读者会说，好是好，但太想入非非了吧？是的，此等改革方案，不可能要求卫生部门自己提出。知易行难，何况知者还不多。40年前，美国的经济学者们就开始抨击“独家发牌行医”体制的弊端，提出自由行医和“医疗百货商店”的概念，但美国的“医师行会”根深蒂固，根本没有松动的余地。今天，我们的“独家、强制性、提前付款、指定消费”制度也即将施行，看来那条老路是走定了。